Il dottor Francesco D'Onghia, Psicologo e Psicoterapeuta, Iscritto
all'Ordine degli Psicologi del Lazio con il numero 8739, e la dottoressa
Claudia Scarpati , Psicologa e Psicoterapeuta, iscritta all’Ordine degli
Psicologi Lazio con il numero 12244, autorizzati all’esercizio dell’attività
psicoterapeutica,
prima di rendere qualsiasi prestazione professionale in favore
del minore ……………………………………………………………..
nato/a a ………………………… il ……………………..
e residente in …..………………………………………,
forniscono le seguenti informazioni
al Sig. ………………………………………………………..……..
nato a ……………………………… il …………………………… (padre del minore)
e alla Sig.ra …………………………………………………….
nata a ………………………………. il ………………………………. (madre del minore),
esercenti la potestà genitoriale:
• la prestazione che verrà offerta è una psicoterapia finalizzata alla
riduzione della sofferenza psichico-emotiva, alla promozione del benessere
psicologico, al raggiungimento di un miglior equilibrio psichico personale,
al miglioramento delle capacità relazionali, al miglioramento della gestione
dei propri stati emotivi e dei propri impulsi, al raggiungimento di una
migliore comprensione di sé e dell’altro;
• lo strumento principale di intervento sarà il colloquio clinico della
durata di 50 minuti ciascuno (75 minuti per la terapia familiare e/o di
coppia), con frequenza da valutare in relazione alla problematica
psicologica;
• la durata globale dell’intervento non è definibile a priori: si
concorderanno obiettivi e tempi di volta in volta con i genitori.
In qualsiasi momento i genitori del paziente potranno decidere di
interrompere la terapia.
Al fine di permettere i migliori risultati della stessa, il genitori del
paziente comunicheranno allo psicoterapeuta la volontà di interruzione
rendendosi disponibile ad effettuare un ultimo incontro con il/la figlio/a,
finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino ad allora;
• il trattamento psicoterapeutico potrebbe in alcuni casi rivelarsi
inefficace e non in grado di produrre gli effetti desiderati. In tal caso
sarà cura dello psicoterapeuta informare adeguatamente i genitori del
paziente e valutare se proporre la prosecuzione del rapporto terapeutico, se
ipotizzare altre strategie e/o percorsi terapeutici, oppure se
interromperlo;
• la psicoterapia è di orientamento Sistemico-Relazionale
• il Dott. D'Onghia e la D.ssa Scarpati sono tenuti all’osservanza del
Codice Deontologico degli Psicologi Italiani. Hanno l’obbligo al segreto
professionale, derogabile solo previo valido e dimostrabile consenso dei
genitori del paziente o per ordine dell’Autorità Giudiziaria;
• i dati forniti dal paziente sono trattati ai sensi del D.Lgs. 196/03
"Codice in materia di protezione dei dati personali” ivi compresi i dati
sensibili;
• i genitori del/la paziente si impegnano a corrispondere al Dott. D'Onghia
o alla D.ssa Scarpati la somma concordata, che comunque non potrà eccedere i
limiti massimi previsti dal tariffario professionale, di cui al codice
deontologico.
La tariffa concordata non può essere aumentata per tutta la durata della
prestazione;
• in relazione alla disdetta degli appuntamenti, le parti sono tenute alla
scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli appuntamenti
concordati.
In caso di sopravvenuta impossibilità a rispettare l’appuntamento fissato,
le parti sono tenute a darne comunicazione almeno 48 ore prima.
In caso di mancata osservanza del termine per la disdetta dell’appuntamento
da parte del paziente, lo stesso sarà tenuto a corrispondere alla terapeuta
il costo dell’intera seduta prenotata.
In caso di mancata osservanza del termine per la disdetta dell’appuntamento
da parte del terapeuta, la stessa dovrà rinviare la seduta ad altra data da
concordare con il paziente.
Il tutto salvo, per entrambe le parti, i casi di forza maggiore, nel qual
caso saranno accettate anche le disdette con preavviso inferiore alle 48
ore.
Dopo ampio colloquio esplicativo avvenuto in data ……………………….
si invitano i genitori del minore-paziente a leggere con attenzione il
contenuto del presente modulo prima di sottoscriverlo.
Il Sig. ………………………………………………………..
e la Sig.ra ……………………………………………...........
dichiarano di aver compreso quanto sopra riportato e decidono
consapevolmente di prestare, in virtù della potestà genitoriale, il consenso
affinché il/la figlio/a usufruisca delle prestazioni professionali del dott.
D'Onghia o della d.ssa Claudia Scarpati, come sopra descritte.
Il dottor
Francesco D'Onghia e la
dottoressa
Claudia Scarpati
sono entrambi
psicologi e psicoterapeuti, laureati presso la Facoltà di Psicologia
dell'Università "La Sapienza" di Roma ed iscritti all'Ordine degli
Psicologi della regione Lazio (Roma).
Esercitano a Roma, presso
lo studio di Psicologia e Psicoterapia "EmotivaMente",
sito in Via Montagne Rocciose, 44
(Eur
Laurentina Laghetto Aeronautica Europa).
Puoi prendere un appuntamento presso lo Studio di Psicologia e Psicoterapia "EmotivaMente" di Roma
telefonando ai numeri:
oppure scrivendo a
[email protected] (D.ssa Claudia Scarpati)
[email protected] (Dott. Francesco D'Onghia)
(Ricorda di inviare il tuo recapito telefonico per essere ricontattato più velocemente)